対象となるライフイベントとは？

適格ライフイベント(QLE)とは、通常年に1回行われる一般加入期間外に、従業員が保険加入資格を得るきっかけとなる特定の出来事や状況の変化を指す。結婚、出産／養子縁組、他の医療保険の喪失など、対象となるライフイベントにより、通常であれば変更できない時期に、保険給付プランへの加入や変更を行うことができる。基本的に、資格取得のためのイベントは、人生が予期せぬ方向に進んだときに、健康保険の適用範囲に必要な調整を行う機会を個人に与える。

資格のあるライフ・イベントによって、個人は自分の状況の変化に合わせて医療保険の適用範囲を調整することができる。これらのイベントは、人生のダイナミックな性質を認識し、個人とその家族が必要不可欠な医療サービスを継続的に利用できるよう、セーフティネットを提供するものである。 

このような調整を促す適格なライフイベントには様々な種類がある。その一部を紹介しよう：

結婚と国内パートナーシップ

結婚やドメスティック・パートナーシップの締結は、多くの場合、保険の見直しを必要とする変革的な出来事である。夫婦で加入している医療保険制度を統合したり、より共同ニーズに合った新しい医療保険制度に切り替えたりすることもできる。このイベントは、夫婦が必要な調整を行うことができる特別加入期間を開始する。

子供の誕生または養子縁組

新しい家族の誕生は喜ばしいことだが、医療保険など実用的な検討も必要となる。保険プランでは通常、毎年の加入期間を待たずに、特定の期間内に新生児や養子を保険に追加することができる。

離婚または法的分離

結婚の解消や法的別居は、健康保険に影響を及ぼすことがある。個人は、この人生を変える出来事に対処するために、雇用者を通じて、あるいは個人プランを通じて、新たな保障の選択肢を見つける必要があるかもしれない。

失業

職を失うということは、雇用者負担の健康保険を失うことを意味することが多い。このような場合、個人は特別加入期間の対象となり、COBRAやマーケットプレイスプランなどの代替保険オプションを検討することができる。このセーフガードは、雇用形態が変わっても、本人とその家族が継続的に医療を受けられるようにするものである。

親の保険からの脱退

親の保険に加入している若者は、26歳になるとこの保険から抜けることができる。誕生日は適格なライフイベントであり、代替医療保険の選択肢を探すよう促している。多くの人は、雇用主がスポンサーとなっているプラン、個人市場プラン、あるいはメディケイドのような政府プログラムを利用する。

新地域への移転

居住地の変更も適格なライフイベントとなりうる。新しい州や地域に引っ越せば、利用できる医療機関や保険プランが変わるかもしれない。このような変更を受ける個人は、特別加入期間の対象となり、保険内容を再評価し、それに応じて調整することができる。

他の医療保険の資格の獲得または喪失

メディケアやメディケイドの資格を取得したり、一部のプログラムの資格を失うなど、他の医療保険の資格に変更が生じた場合は、適格なライフイベントとみなされる場合がある。 

収入の大幅な変化

給与の増減による収入の大幅な変化は、保険プランや補助金の受給資格に影響を与える場合がある。このような変更は、新たな経済状況に基づいて保険内容を変更するための特別加入期間の対象となる。

法的地位の変更

米国市民となるなどの法的地位の変化は、適格なライフイベントを定義することができる。このイベントは、個人が自分の医療保険のニーズを再評価し、更新されたステータスに沿った新たな保険オプションを検討する可能性を可能にする。

保険契約の変更による補償の喪失

保険会社が保険契約を変更し、その結果、個人または家族の保障が失われた場合、これは適格なライフイベントとみなされる。従って、既存の保険プランが不測の事態で変更され、保険に加入できなくなることはない。

対象となるライフイベントを立証するために、被保険者は特定の書類を提出しなければならないが、その書類はイベントの内容によって異なる。 

• 結婚またはドメスティック・パートナーシップの変更には、結婚証明書またはその他の関連する法的書類が必要です。

• 出生または養子縁組の場合、子供の出生証明書または養子縁組証明書が必要となります。 

• 離婚や法的分離の場合、その出来事を確認する法的文書が極めて重要である。

• 失業した場合、解雇通知や雇用主からの連絡といった書類が必要になる。 

• 親の保険からの脱退には年齢確認書類が必要。 

• 転居には、公共料金の請求書など、新しい住所の証明が必要である。 

• 他の医療保険に加入する、または加入しなくなる場合、関連プログラムからの書類が必要となる。

• 収入の変更には収入証明書類が必要。 

• 法的地位の変更には、新しい市民権証明書や帰化証明書のような更新書類が必要です。 

• 補償の喪失につながる保険契約の変更については、保険会社からの変更の詳細を記した書類が必要である。